奧巴馬最近在推動全民醫療政策時困難重重，不僅共和黨的議員反對，民主黨內部的爭議也不斷。儘管挑戰美國龐大的醫改制度十分艱鉅，但奧巴馬知道，推動全民醫療的總統必將獲得與羅斯福同等的歷史地位。

美國擁有世界上最昂貴的醫療系統。二零零八年美國醫療花費兩萬多億美金。相比而言，直到今年，美國財政赤字才首次超過一萬億美元，卻已經令美國和世界各國憂心忡忡。二零零四年美國的醫療費用為一點九萬億美元，占GDP的16％，是經合組織發達國家平均水平的兩倍。美國卻也是唯一一個醫療保險沒有覆蓋全民的發達國家，大約四千五百萬美國人沒有醫療保險，而多數美國人則從僱主獲取醫療保險服務。

美國人每花六美元，就有一美元用於醫療。然而，高昂的費用不代表有效率。雖然美國的醫療系統有著世界一流的創新能力，但不斷上漲的醫療費用、不均衡的醫療質量、越來越多的無保險人群，一直困擾著美國的學者、政治家和公眾。

美國總統奧巴馬將健保改革列為重要施政計畫，其醫保改革計畫意在使所有美國人享受可以負擔的醫療保險服務，同時降低醫療費用。現階段奧巴馬的改革計畫涉及金額大約一萬億美元。反對改革者認為，這一計畫將迫使政府大幅度加稅，同時導致政府過度插手醫療制度。

奧巴馬七月一日在弗吉尼亞一所社區大學推銷醫療改革方案，傾聽一名腎癌患者無法獲得醫療保險和工作機會的處境後，承諾幫助其尋找出路。（Getty Images）

美國醫療系統的演變

一百年前的美國，醫療系統和今天完全不同。當時的美國人習慣請醫生上門，醫療支出自己負擔，就像家庭的其他支出一樣。一九二零年之後，隨著保險業的興起，美國的醫療保險也隨之啟動。隨著醫學技術的發展，影像學的興起，與大批就業人口湧進護士行業，美國的醫院的醫療質量突然有了突破，人們開始改變觀念，到醫院就醫，而不是像以前因為恐懼感染而寧願在家裏就醫。

第二次世界大戰後的美國進入了一個黃金時期，由醫生主導的，由進行科研與教學的醫學院和其附屬醫院作為醫院行業的主幹力量，帶動了美國醫院行業的發展。醫院數量從七百多家猛增到六千多所。其典型的運營模式為：在耗費巨資修建的醫院大樓裏，集中了先進的醫療技術手段以及訓練有素、隨叫隨到的醫生，患者的數量也很多，醫院的收入足以彌補巨額的固定成本。

傳統上，企業的僱主為他們的僱員支付醫療保費給保險公司，而保險公司（承保人）付款給醫療服務的提供者（包括醫師、醫院、家居照護機構、療養院、或藥局）。在這個系統之下，醫師決定病人該接受何種治療、治療的程度、以及誰該提供醫療服務。醫療費用通常由醫療服務的提供者單方面決定，保險公司只單純的支付醫療帳單。僱主和保險公司將決定醫療提供者的所得以及付款的方式。在這樣的運作模式下，醫生和保險業者主導了醫療的收費，對兩者而言，成本並不是一個問題，這便造成了美國現代醫療體系中醫療成本的居高不下問題。

在一九九零年代，美國的醫療系統陷入醫療浪費和醫療資源分配不均的兩難。有些擁有完備醫療保障的人，接受不必要的醫療服務；而另一些沒有保險（一九九六年，有四千萬以上的美國人沒有醫療保險），或是醫療保險不健全的人，他們接受必要的醫療服務的權利卻被剝奪。

不過在過去的幾年之中，美國的醫療制度卻有劃時代的轉變。這個重大的改革源自於一個新的觀念「受管理照護」（Managed care）。「受管理照護」發展出美國的病人、保險公司、和醫護人員間新的互動關係。現在的醫療保險已經不是保險，而是一種日常的福利。扣除每次看醫生所象徵性收取的自付墊底（co-pay）後，醫療保險包了幾乎所有的帳單。它已不純是一種風險控制的手段。大量普通人能夠承受，能夠負擔的醫療支出，也要轉一道手，經由第三者支付。

從買保險的人（policy holder）的角度來看：保費提高了，因為首先保險負責的醫療內容多了，其次保險公司的服務和利潤也是出自保費。因為保費的提高，一部份工作的窮人買不起保險了。本來，他們有能力負擔小病小災的費用，也買得起傳統意義上的保險。現在，他們也能自掏腰包支付小病小災的費用，但買不起現代意義的保險了。從保險公司的角度來看，他們搶到了一大筆生意。

因此，「受管理照護」可以說是美國醫療系統的一項重大變革。過去醫療人員，特別是醫師，決定一切醫療行為的權力不再，醫師必須和僱主以及保險公司分享他們的決定權。這深深地改變了醫師在醫療系統中所扮演的角色。

美國醫療的付費制度

印象中，美國是個社會福利制度健全的國家，醫療保健制度應該也不例外。但是目前卻有四千五百萬到五千萬美國人沒有醫療保險。主要的原因是在以就職為基礎的制度下，有些僱主不願意替員工投保（理由是逐年攀升的保費和企業規模的縮減使得僱主無法負擔）；或者有些人屬於非受雇者，或是處於臨時失業的狀態。雖然這些人無法負擔私人醫療保險的保費，他們卻未達到能夠受益於醫療保險制和醫療補助制的標準。

由於近年來的經濟衰退，許多人因為被辭退、被迫換工作、離婚或提前退休，而暫停或甚至永久性的失去健保的涵蓋。不過即使有健保，目前大部份保險公司卻限制了人們尋求所需醫療的機會。理由是為了減少支出，保險公司不包括某些治療或檢查，像預防注射和乳房X線照片。他們也拒絕包括投保前已患上的疾病，而且對受益額度（benefit）加以限制，或者採取自付墊底（co-pay）制度。

美國目前並沒有全國性的醫療保健系統，由聯邦政府管理的醫療組織只有醫療保險制和醫療補助制兩種。雖然都是社會福利的一部份，前者屬於老人醫療照護，後者則是針對殘障者和低收入戶。

美國醫療保險制度複雜，因時地不同而有不同的方式，大致上分為自付費用、個人的私人保險、以就職為基礎的團體私人保險，及政府資助等四種。

奧巴馬為何要搞醫療改革？

美國政府和社會嘗試了多種經濟管理手段來控制醫療費用，基本上是不成功的。人口老化，慢性病和殘疾，全國缺乏統一協調的醫療服務，這是讓美國政府頭痛的三大醫療健康難題。每年花費近兩萬億美金的美國醫療系統和美國人的健康維護和促進幾乎沒有什麼關係。

毫無疑問，如果政府給出改革的時機和方式，必定引起非常大的質疑。但其目的還是值得稱讚的，這是任何中間派議員都會認可的目的。大部份美國人希望進行醫療改革，並且願意為此支付一定代價。奧巴馬知道，給予美國全民醫療的總統必將獲得與富蘭克林．德蘭諾．羅斯福同等的歷史地位。

而他正有這個打算。

近幾十年來美國醫療保險費增長速度超過工資增長速度。企業、個人和政府面臨越來越沉重的經濟負擔。上世紀一九七零年代企業為僱員提供醫療保險的比例為70％，二零零四年這一數字為50％，下降了20％。企業削減醫療保險的趨勢在低技術含量行業及小企業中尤為明顯。同時為退休僱員提供的僱主型醫療保險也在縮減。企業提供醫療保險比例下降，意味著更多的人進入醫療救助、醫療照顧行列，這加大了政府的財政負擔。反過來，為改善財政狀況，政府也被迫採取相應措施。例如，馬里蘭州為了保護州的醫療救助系統，制訂相關法律，要求所有大企業至少將工資總額的8％花費在醫療保險上。

奧巴馬說：「美國醫保費用開支巨大就像一枚定時炸彈，因此必須盡全力推動醫療改革。」他還說：「如果我們不控制成本，就不能控制財政赤字。如果不進行醫改，你們的保險金額和現款支付費用仍然會飆升。如果我們不採取行動，每天將有一萬四千名美國人失去醫療保險。」

國會正在討論民主黨的醫改法案，這法案同樣是重磅炸彈，其耗費絕對不止民主黨說的十年一萬多億。如果按照計畫進行，在頭五年投入17％，在第二階段再投入剩下的83％，隨著成本逐年攀升，等法案全部實施，該項計畫開支將超過兩萬三千億，平均每年兩千三百億。這將是政府和民眾巨大的負擔，而且不僅如此，同樣驚人的是，〈總量控制與交易制度法案〉，專家預計其成本是兩萬億。

奧巴馬的健保改革方案

（一）降低醫療費用；
（二）優先讓兒童與失業者納入保險；
（三）五年內全美實施電子病歷；
（四）增加健康促進與疾病預防的費用；
（五）投資在臨床有效性的研究，設法找到較有成本效益的治療，將錢花在刀口上；
（六）病人安全與醫療品質改善。

為了醫改順利過關，奧巴馬不惜親自上陣，以競選時舉辦系列市民論壇的方式，到美國各地介紹其健保改革方案詳情，甚至要求國會乾脆在八月份休會前就一鼓作氣把這項立法就投票表決了事。

現在民主黨在美國國會兩院都掌握了優勢，本應是通過法案的最佳時機，但卻無法取得足夠票數以讓法案在休會前順利通過，主要原因是民主黨內部對於成本是否會失控深感不安。民主黨人士對於如何籌措這筆可觀的經費意見分歧，更擔心會使政府赤字加重惡化，而引爆另一場經濟災難。

美國國會預算處估計，若是根據奧巴馬的計畫來推行健保，未來十年美國的政府赤字將會增加兩千三百九十億美元。這項驚人的數字令許多偏保守立場的民主黨籍國會議員裹足不前，堅持在未協調出可行的經費來源前，不應讓健保改革法案匆促過關。

奧巴馬的改革方案如果通過，將在未來十年花費近一萬億美元，參眾兩院經過審計認為需要九千億美元，那麼錢從那裏來？奧巴馬競選時說給富人加稅，不給中產家庭加稅。他的確是給富人加稅了，比如全民健保草案對年收入逾百萬的人的所得稅增加5.4％，對「所謂的富人」（年收入超過二十八萬美元的人）也增加了所得稅。除了針對富人外，以下都是可能的出處，但還需要參議院和眾議院通過法案才會實施。

削減醫療保險制和醫療補助制的支出，將提供四千六百五十億美元，當然，醫生和保險公司將收入降低，提供的醫療質量縮水。

對富人徵稅，眾院民主黨支持，共和黨人和部份民主黨人反對，可提供五千四百四十億美元。個人收入在二十八萬以上或者家庭收入超過三十五萬以上，多出的部份將被再多抽走1.0～5.4％。

對僱員健康保險福利徵稅，參議院支持，工會強烈反對，美國政府可多收入四千一百八十五億美元。對不提供健康保險的僱主罰款，預計收入一千六百三十億美元。對蘇打汽水和酒類徵稅，一罐汽水收三分錢，一瓶啤酒或一杯葡萄酒收十四分錢，預計收入一千一百三十億美元。限制富人的避稅條款，預計收入二千六百七十億美元。

健保改革方案的後效應

美國次貸危機不斷擴散蔓延，在二零零八年引發全球金融動盪，導致發達經濟體整體衰退，全球經濟大幅減速，美國經濟過度消費被認為是重要原因之一。過度消費是美國經濟一九九零年以來持續透支的主要形式，服務消費過度是美國經濟過度消費的基本形式，而美國消費服務過度最明顯的特徵是醫療衛生開支比重大幅上升。醫療改革計畫成本相當龐大，將使美國現在龐大的財政赤字雪上加霜，會進一步拖累美元。而且該項改革所需要的億萬資金來源何來？有分析人士指出，其融資方案可能是增加借款或印製鈔票。這相對而言會迫使美元承載龐大的貶值壓力。

國會中的共和黨議員們仍是醫改方案通過的巨大阻力。他們認為，奧巴馬的提案無異於政府接管醫療界，而且他們反對通過對美國富人增稅的方式來支付實施醫改方案的費用。他們說，美國人感到關切的是，奧巴馬的建議可能會導致政府過度干預人們的生活，甚至讓美國從此步入「高稅收、高福利」的國度，削弱美國的競爭力。

抗議者認為，奧巴馬的醫療改革可能會導致政府過度干預人民生活，甚至讓美國從此步入「高稅收、高福利」的國度，削弱美國的競爭力。（Getty Images）

美孚石油公司的創始人洛克菲勒曾經給自己的孩子寫過一封信，用來忠告他們過份慈善的危害，並解釋自己在捐款問題上的原則。這封信說道「如果你想使一個人殘廢，只要給他一對枴杖，再等上幾個月就能達到目的；換句話說，如果在一定時間內你給免費的午餐，他就會養成不勞而獲的習慣。」從此洛克菲勒的「天下沒有白吃的午餐。」的這封信廣為流傳，常常激勵人們自強自力。

經濟學上著名的排擠效應（Crowd-Out），所謂國進民退，將在此大行其道。無需擔心盈利的政府如果提供了既便宜又優質的保險，那麼僱主當然願意選擇繳費而把責任託付給國營保險體系。在這種狀況下，關注利潤的私營保險公司將無法與壟斷資源的政府保險體系展開公平的競爭，而不得不退出醫療保險行業，最終國營醫保取代現行的私營醫保是遲早的事情。羅伯特．伍德．詹森基金會（Robert Wood Johnson Foundation）在研究了二十二份政府保險計畫和私營保險覆蓋面之間的關係之後，發現「政府保障計畫最終將無法避免取代私營保險」。

世上沒有免費午餐，自然也沒有免費醫療。醫療都是有開銷的，無非是你接受醫療服務的時候，從自己腰包裏掏錢，或是接受醫療服務之前，以納稅的名義被扣掉一筆錢。美國人會不會歡迎自己的健康由國家統一管理？奧巴馬的改革法案是否通過可能會給我們一個答案。◇

八月十一日起上千位低收入沒有醫療保險的民眾前往洛杉磯英格伍德會堂，接受由偏遠地區醫療服務所贊助免費醫療服務。
（AFP）